弥漫性胸膜间皮瘤

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邹国红 主任医师(审核) 唐山市人民医院 胸外科
弥漫性胸膜间皮瘤以往被称为恶性间皮瘤,是一种缓慢致死性肿瘤,虽发病率不高,但仍较局限性胸膜间皮瘤多见,是胸膜原发肿瘤中最多见的类型。临床表现与侵袭行为有关,它通常局部侵袭胸膜腔及周围结构。

病因

发病原因至今仍不十分清楚,可能与以下因素有关:
1.长期接触石棉
所有种类的石棉纤维,几乎都与间皮瘤的发病机制有关,但每种纤维的危险性并不相同,最危险的是接触青石棉,危险性最小是接触黄石棉。第一次接触石棉到发病的潜伏期一般为20~40年,间皮瘤的发病率与接触石棉的时间和严重程度成正比。石棉致病理由如下:
(1)动物实验:石棉液可诱发胸膜间皮瘤。
(2)恶性间皮瘤中发现石棉纤维。
(3)石棉工人,特别是工作20-40年者,间皮瘤发病率高达3.1%。
2.其他非石棉原因
接触天然矿物纤维、胸膜腔慢性感染(结核性胸膜炎)以及反复的肺部感染。也有报道接触放射线后引起胸膜间皮瘤的病例,从接触放射线到发现患胸膜间皮瘤的时间为7~36年,平均16年。
3.猿病40(SV40)感染
在没有石棉接触史的患者中,30%~50%可能与SV40感染有关。

临床表现

男性多见,男女比约为2:1,2/3的患者年龄为40~70岁。大约半数的患者述有石棉接触史。起病缓慢,临床表现多种多样。上皮型和混合型胸膜间皮瘤常伴有大量胸腔积液,而纤维型通常只有少量或无胸腔积液。上皮型患者似乎更多累及锁骨上或腋下淋巴结并伸延至心包,对侧胸膜和腹膜;纤维型多有远处转移和骨转移。
1.症状
(1)早期缺乏特异性症状,60%~90%的患者出现呼吸困难、胸痛、干咳和气短,约10.2%患者可以有发热及全身不舒服等症状,3.2%患者以关节痛为主诉症状。患者常有咳嗽,多为干咳,无痰或痰量很少,亦没有痰中带血。恶性胸膜间皮瘤患者气短的症状很明显,尤其是活动以后胸闷、气短明显加重,休息后症状缓解。呼吸困难继发于胸腔积液,程度随着胸腔积液和肿瘤的增大而加剧。积液早期在胸膜腔内是游离的,然后逐渐局限包裹,最后逐渐为大块肿瘤组织替代。胸痛起初为模糊钝痛,当肿瘤侵袭肋间神经时,疼痛局限。
(2)中晚期50%~60%患者表现为大量胸腔积液,其中血性胸腔积液占3/4。肿瘤组织可以包裹压迫患侧肺组织,使肺复张受限。恶性胸膜间皮瘤患者如不经治疗,患者体重减轻伴严重气短、进行性衰竭,最后终因极度呼吸困难窒息死亡。无大量胸腔积液患者的胸痛较剧烈,逐渐加重至患者难以忍受,一般镇痛剂难以缓解。疼痛常常出现于病变局部,膈肌受累及后可放射至上腹部、肩部。如未详细询问病史和体格检查,可能误诊为冠心病、肩周炎或胆囊炎。有些患者出现周期性低血糖和肥大性肺性骨关节病,但这些指征在良性间皮瘤较多见。
(3)晚期患者表现为衰弱、恶病质、腹水以及胸腹部畸形。临床表现是肿瘤进行性侵袭而未受到有效控制的结果。某些患者在病晚期,可发现胸壁肿块,其来源于间皮瘤自胸腔向外长出,也可能因胸腔穿刺后针道种植所致。
2.体征
体格检查在疾病早期大多无阳性体征,以后可发现有明显的胸腔积液,胸部叩诊呈浊音,呼吸音减低,纵隔移向健侧等。病程晚期,胸膜间皮瘤生长很大,充满整个胸膜腔时,胸腔积液却变少,肺容量减小,病侧胸壁塌陷,肋间隙变窄,纵隔被牵拉移向患侧。在一些病例也可以出现腹部膨隆,可能说明肿瘤经膈肌侵袭腹腔。一旦出现经膈肌侵袭,30%的患者可以出现肠梗阻。
患者除了胸部体征外,可有瘤伴综合征,虽然较少见,但也可以出现在间皮瘤患者,如:肺性骨关节病、杵状指(趾)、抗利尿激素的异常分泌综合征(SIADH)、自体免疫性溶血性贫血、高凝状态、高钙血症、低血糖及周身淋巴结转移。

检查

血红蛋白降低、血沉加快、大部分患者伴血小板数增多,个别报道血小板高达1000×10[9] /L,提示预后不良。血清癌胚抗原在某些患者升高,血清胎儿蛋白一般正常。血清IgG、IgA或IgM升高,原因尚不明,此外还可有血清抗利尿激素增高、溶血性贫血、高凝状态、高钙血症、低血糖等。
1.X线胸片
胸部后前位像和侧位像可清楚显示患侧胸腔积液,常占一侧胸腔的50%。约半数以上患者除了胸腔积液外,胸片上还可见到沿胸膜侧壁呈现波浪形生长的多发胸膜团块影以及弥漫性胸膜结节性增厚可伴有胸膜钙化。这些为恶性弥漫性胸膜间皮瘤的诊断提供了极有价值的线索。同侧肺被肿瘤组织包裹,纵隔移向有肿瘤一侧,患侧胸腔变小,病情晚期X线胸片示纵隔增宽,心包渗液使心影扩大,可见软组织影和肋骨破坏。
2.胸部CT检查
可以显示肿瘤的大小及范围。了解肿瘤是否超越同侧胸腔边界,进犯纵隔结构,或侵袭膈肌及膈肌下结构是非常重要的。典型表现为:可显示患侧胸廓缩小、胸膜显著增厚、胸腔积液,少数病例可见胸膜斑。
3.MRI检查
作为CT的补充以确定肿瘤的范围及是否能够切除。MRI的矢状面图像可以清楚地显示纵隔及膈肌侵袭情况。
4.胸穿
是最初很有帮助的诊断方法。间皮瘤的胸腔积液多为淡黄色渗出液不同于腺癌相关的血性胸腔积液。弥漫性间皮瘤胸腔积液的特点为:黄色或血性,pH值为1.020~1.030,Rivalta(+),可见大量正常间皮细胞,分化好或未分化的恶性间皮细胞和不同量的淋巴细胞和多核白细胞。如果肿瘤体积巨大,胸水中的血糖含量和pH值可能降低,胸腔积液中透明质酸>0.8mg/ml。血清透明质酸量也明显高于正常人(54±28)μg,而达(287±282)μg,因此胸腔积液较黏稠。
5.活检
在有些病例,细胞学检查可以明确诊断,但在大多数情况下,需要进行胸膜活检。闭式胸膜活检已经应用了很长时间。它只在阳性时有意义,因为有时取材不好而导致假阴性结果。胸壁切开胸膜活检应该是首选方法,因为它可以保证活检标本取得足够量的组织,对患者的损伤不大。在手术技巧上限制在1~2个切口很重要。这不是VATS而是胸腔镜活检。手术切口应尽量采用与将来手术相同的切口,以便手术时切除该孔道,避免肿瘤在该部位的复发。术中发现胸膜腔封闭,不能置胸腔镜的情况也很常见。在这种情况下,应转为开胸胸膜活检。

诊断

根据患者病史有石棉接触史。体检发现呼吸音减弱及叩诊浊音提示胸腔积液或肿瘤生长。在晚期,观察并触诊胸壁,尤其是肋间,可以发现肿瘤膨出,提示肿瘤侵袭胸壁。结合实验室检查和胸部CT检查可判断胸膜钙化或骨结构有否破坏。应考虑恶性胸膜间皮瘤之可能。但为了确诊,仍需进一步通过胸腔积液检查和胸膜活检加以确定。目前应用的电视胸腔镜技术的活检诊断率可达100%,手术危险性及死亡率均较低,可以替代开胸探查活检术。

鉴别诊断

虽然胸腔积液细胞涂片、胸穿胸膜活检和胸腔积液细胞块切片可以作出恶性的诊断,但不能鉴别胸膜转移性腺癌和恶性间皮瘤。主要是通过光镜、电镜、组织化学、免疫组化、透明质酸测定等方法同胸膜转移性腺癌相鉴别。
比较肯定的对恶性间皮瘤作出诊断的技术有3种:
1.高碘酸-希夫染色(PAS);
2.免疫过氧化物酶技术;
3.电子显微镜检查。

治疗

目前虽有多种方法治疗弥漫性间皮瘤,但尚无非常有效的治疗方法,对于不同的患者、不同的医疗条件,选择治疗的方法有很大不同,但经过某种方法治疗,国内外均有少数患者活过5年,最长者达22年,大多数人认为可能与肿瘤自然生存时间和分期有关。
1.姑息性治疗
恶性胸膜间皮瘤患者的胸腔积液,穿刺吸出后很快又会出现,用化学药剂注入胸膜腔内,造成胸膜粘连,大多数患者的胸腔积液得到控制,这样胸膜固定术如果失败或在拟行诊断性开胸的患者,应考虑做胸膜剥脱术。
恶性胸膜间皮瘤可以沿穿刺孔、置胸管的通道及开胸切口播散,但所引起的皮下沉积物很少引起症状,因此不必治疗,倘若给予患者治疗,这些皮下结节还可以作为观察疗效的指标。
恶性胸膜间皮瘤患者的胸痛是最难处理的症状,在晚期特别严重,终日持续不停,对放疗无反应,应给予足够镇静止痛剂,包括鸦片类制剂以减轻疼痛,安度生命的最后时刻。
2.外科治疗
传统的手术方法有:壁/脏层胸膜切除和胸膜全肺切除。这两种方法被认为是肿瘤多联治疗中的减瘤方法。用上述任意一种手术方法完成肿瘤减灭术使得辅助性放化疗的局部效果最大化。
(1)扩大性胸膜肺切除术即根治性切除被累及的部分胸壁、全肺、膈肌、纵隔和心包。胸膜全肺切除术优点:①这种方法可以在胸膜腔完全封闭的患者中实施;②因为已切除了肺组织,术后可以进行大剂量放疗;③近期资料表明中位生存期(21个月)较前提高,手术死亡率(<5%)较前明显下降。胸膜全肺切除术当然也有一定缺点。这些包括患者对全肺切除的耐受性,例如手术死亡率高于胸膜切除术,尤其是老年患者。
(2)胸膜切除术此术非根治性,因肿瘤常累及其下面的肺脏。
3.化学治疗
蒽环类药剂被认为对恶性胸膜间皮瘤有效,其次是顺铂、丝裂霉素、环磷酰胺、氟尿嘧啶、甲氨蝶呤、长春地辛(长春花碱酰胺)等。
4.放射治疗
大块肿瘤局部额外给予扩大性体外放疗被认为有效,能缓解某些病例的胸痛及控制胸液,但对疾病本身并无疗效。体外照射40Gy以上有姑息性疗效,50-55Gy照射缓解率为67%,少数患者生存5年以上,但几乎所有患者仍死于复发或转移。
5.生物免疫基因治疗
胸膜腔内γ-干扰素(γ-IFN)注射已应用于一项多中心的Ⅰ期临床研究。

预后

研究发现由手术到首次复发的间期平均为19个月(5~51个月)。手术复发最常见的为同侧胸腔,远处转移很少见到。首次复发患者中35%为局部复发,26%为腹部,17%为对侧胸腔,8%为远处转移。
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